Reglerne om journalføring fastsættes jf. autorisationsloven af Styrelsen for Patientsikkerhed bl.a. gennem journalføringsbekendtgørelsen. I 2021 blev en ny journalføringsbekendtgørelse udgivet sammen med 5 sektorspecifikke vejledninger om journalføring hvoraf den ene bl.a. er målrettet kiropraktorer.
Herunder præsenteres 4 af de væsentlige præciseringer vedrørende journalføring, som er relevante for kiropraktorpraksis.
Rammerne for journalføring er ledelsens ansvar
Det er i den nye journalføringsbekendtgørelse og -vejledningerne blevet gjort tydeligere, at det er ledelsens ansvar, at deres medarbejdere har tid, adgang, udstyr, instruktioner til og oplæring i at føre journal i overensstemmelse med bekendtgørelsen. Journalføringspligten hviler på den enkelte kiropraktor, men det er ledelsen på det enkelte behandlingssted, som skal sikre, at de generelle rammer for at varetage journalføringspligten er på plads.
Stiltiende samtykke
Reglerne om det informerede samtykke er blevet opdateret og tydeliggjort for at lette journalføringen heraf. Tidligere har samtykket i alle tilfælde skulle journalføres. Det er nu skrevet ind i bekendtgørelsen og vejledningerne, at et stiltiende samtykke til behandling kun skal skrives ind i journalen i nødvendigt omfang. Det betyder, at hvis der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af et behandlingsforløb, kan samtykket være stiltiende. Der er desuden lavet en ændring, så den information, der gives til patienten i forbindelse med samtykket, fremover kun skal journalføres i nødvendigt omfang.
Sundhedspersoner kan identificeres med initialer
Det skal altid fremgå af journalen, hvem der har udført de sundhedsfaglige opgaver, men der er med den nye bekendtgørelse og de nye vejledninger blevet åbnet for andre identifikationsmuligheder end det fulde navn på sundhedspersonen. Det er nu muligt at identificere sig ved hjælp af fx initialer eller anden identifikation under forudsætning af, at ledelsen på behandlingsstedet sørger for, at der er opdaterede lister til rådighed, hvorfra sundhedspersonerne kan identificeres ved behov. Listerne skal opbevares i journalens lovpligtige opbevaringsperiode, hvilket for kiropraktorer er minimum 10 år.
Tidspunkt for journalføring
Det er blevet konkretiseret at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten, så vigtige detaljer ikke går tabt. Hvis det ikke er muligt grundet akutte opgaver, kan journalføringen undtagelsesvist vente og skal ske snarest muligt og senest inden arbejdstids ophør.