07 august 2023

Vigtigste ændringer i bekendtgørelse og rapportering af utilsigtede hændelser

Den 1. juli 2023 trådte nye nationale regler i kraft, der fastlægger hvilke utilsigtede hændelser (UTH) man har pligt til at rapportere. Reglerne er fastsat i en ny bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser. Samtidig er rapporteringsordningen også blevet revideret, så det er blevet lettere at rapportere utilsigtede hændelser.

De vigtigste ændringer vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser fra juli 2023 er følgende:

Alle skal rapportere det samme

Den nye bekendtgørelse præciserer, at alle der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde fra 1. juli skal rapportere det samme, uanset hvor i sundhedsvæsenet man arbejder. Reglerne gælder derfor kiropraktorer, men ifølge sundhedsloven gælder de også for ikke-autoriserede sundhedspersoner, som handler på kiropraktorens ansvar, f.eks. en massør. Reglerne er gjort ens for alle for bl.a. at gøre det lettere at rapportere og at skabe et øget fokus på lokal læring.

Ændret rapporteringspligt

Rapporteringspligten er blevet ændret, så alle der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, nu har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser som:

  1. har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  2. kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  3. efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden., selvom konsekvenserne af den enkelte utilsigtede hændelse ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren

Revideret alvorlighedsklassifikation

I forbindelse med rapportering af en UTH skal man i rapporteringsskemaet nu både angive, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen faktisk havde (faktisk konsekvens), og hvor alvorlige konsekvenser hændelsen kunne have haft (mulig konsekvens). De alvorlighedskategorier, man skal vælge imellem, er også blevet ændret fra 5 til 4 kategorier. Desuden er psykiske og/eller sociale konsekvenser for patienten blevet inkluderet som mulige konsekvenser i de nye alvorlighedskategorier.  

Den ændrede rapporteringspligt sætter fokus på de hændelser, hvor det var lige ved at gå alvorligt galt og udvider mulighederne for at arbejde pro-aktivt med at undgå, at den samme fejl sker igen. Men også at der sagtens kan være lærings- og forbedringspotentiale i hændelser, som ikke hverken havde eller kunne have haft alvorlige konsekvenser.

Se mere information om den ændrede rapporteringspligt samt andet materiale om utilsigtede hændelser på Kiropraktorernes Videnscenters hjemmeside under fanen Kvalitet: Utilsigtede hændelser